“罗姐在家吗？” 伴随着一阵阵敲门声，家住茶店村1组的罗芹大姐打开了院门。“罗姐，您好！我们是德阳绵竹市孝德镇卫生院的医务人员，也是您的家庭医生。今天我们团队过来，是想了解您出院后身体恢复得怎么样了？”这是近日绵竹市孝德镇卫生院家庭医生团队上门服务的场景。

今年4月，罗姐因剧烈腹痛到绵竹市人民医院急诊科就诊，腹部CT提示为急性胰腺炎，被收至消化内科住院治疗。入院后，经过相关辅助检查，明确诊断为急性重症胰腺炎、2型糖尿病、高脂血症。主管医生为患者制定了治疗方案，在医生护士的精心照护下，罗姐病情好转出院。通过县、乡、村三级医共体反馈信息，孝德镇卫生院家庭医生团队在患者出院后及时为其提供家庭随访服务，他们详细询问出院后身体、饮食、服药情况，进行知识宣教、测量血压、血糖等，也对其家属提出的疑问进行了耐心、详细的解答。其间，考虑罗姐是此次就诊时发现患有2型糖尿病，医生及其团队为她建立了慢性病管理档案，并指导家医团队成员乡村医生王文波按照规范将罗姐纳入基本公共卫生服务慢病管理。

此次随访后患者将在家庭医生的指导下逐步养成健康的生活方式，家庭医师团队会根据患者实际情况进行血糖监测，同时根据患者血糖监测结果，适时调整胰岛素剂量，将患者血糖控制在理想水平，从而最大限度地减少糖尿病给健康带来的危害。

如今，医共体下的县、乡、村三级家庭医生团队通过延伸服务，及时跟踪在上级医院出院患者的康复情况，让患者不仅是在上级医院住院时得到精心照护，出院后在家也能得到连续、规范的健康指导、医疗服务、基本公共卫生服务，很大程度上增强了患者及家属对疾病康复的信心。