近年来，眉山市东坡区创新组建由区人民医院、通惠街道社区卫生服务中心、太和镇卫生院、思蒙镇卫生院联动建设区域慢病管理中心，依托互联网+信息平台技术支持，建立覆盖全区的以高血压、糖尿病为试点病种的三级慢病管理服务体系，开展多区域共管服务，满足慢病患者在家门口看病需求，惠及２万余名群众。

建立信息化管理系统，打通医院和基层间阻隔。建立全区慢性病大数据库，对一般人群、慢病人群、高危慢病人群实行分级分类、“一人一档” 健康信息化管理。通过与区域信息平台、医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭三位一体的慢性病管理服务模式，实现远程监测、慢性病评价、个性干预、再监测——再评价——再干预，动态、长期、闭环慢病管理流程，为广大慢病患者提供持续、全程的健康管理与医疗服务。

建立一体化管理平台，构建三级慢病管理体系。建立区域慢病信息化综合管理平台，创新慢病患者区、镇、村分级诊治，一体化管理机制。由村级管理较轻患者，镇级管理中度患者，区人民医院管理严重患者，实行三级各司其职、相互配合、一体联动服务。同时，协同建设一批一站式“慢病工作室”，执行统一标准，为慢病患者提供持续、全程健康管理。

建立标准化服务流程，提升慢病检测诊疗效率。制定区域慢病管理中心同质化管理方案，确保慢病患者用药、治疗等全流程规范。每月下派慢病专家到社区、乡镇开展培训，每季度指导慢性病并发症筛查，提升整体慢性病诊疗能力和精准度，做到早发现、早诊断、早治疗。分类对建档慢病人群进行危险因素、疾病风险评估，科学提供个体化治疗方案，患者在社区和医院享受同质化检测和治疗。

建立常态化健教模式，普遍提高居民健康素养。区域慢性病管理中心坚持每月深入社区，常态化、针对性开展一次慢病患者健康教育，每半年开展一次慢性病高危人群健康大讲堂。重点围绕健康生活方式、公民健康素养、居民膳食等内容，深入开展系列健康教育和健康日咨询活动，普遍提高区域居民健康素养。

目前，全区纳入慢性病信息平台管理慢病患者25205人次，其中糖尿病8421人次、高血压9732人次、痛风1060人次、冠心病1321人次、脑卒中1136人次、慢阻肺2976人次、肾病559人次。通过以慢病管理中心为主导，实现为广大慢病患者提供持续、全程健康管理与医疗服务，让全区慢病患者真正实现“双向转诊，分级诊疗”。